Základná škola s materskou školou, J. D. Matejovie č. 539, Liptovský Hrádok
––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––ŽIADOSŤ
o prijatie dieťaťa do CVČ

Údaje o dieťati:
Meno a priezvisko dieťaťa......................................................................................
Dátum narodenia ............................. Miesto narodenia...........................................
Národnosť............................................ Štátna príslušnosť......................................
Zdravotná poisťovňa č......................... Ošetrujúci lekár.........................................
Bydlisko...................................................................................................................

Meno a priezvisko otca............................................................................................
Trvalý pobyt............................................................................................................
Adresa zamestnávateľa ................................č. telefónu .........................................
Meno a priezvisko matky .......................................................................................
Trvalý pobyt............................................................................................................
Adresa zamestnávateľa ............................... č. telefónu .........................................

Zdravotné problémy dieťaťa..................................................................................
Záväzný dátum nástupu dieťaťa do CVČ.....................................
–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
Vyhlásenie rodičov:
Vyhlasujem, že údaje uvedené v tejto prihláške sú pravdivé a že som nezamlčal/a žiadne závažné skutočnosti, ktoré by mohli ovplyvniť prijatie resp. dochádzku môjho dieťaťa do CVČ.
V zmysle zákona č. 428/2002 Z. z. o ochrane osobných údajov v znení neskorších predpisov súhlasím s použitím a spracovaním osobných údajov pre potreby školského strediska záujmovej činnosti, zdravotnej starostlivosti a poistenia dieťaťa.
Súčasne sa zaväzujem, že budem pravidelne mesačne platiť príspevok na čiastočnú úhradu nákladov v CVČ v zmysle § 115 zákona NR SR č. 245/2008 Z. z. o výchove a vzdelávaní (školský zákon) a o zmene a doplnení niektorých zákonov a v súlade s VZN Mesta Liptovský Hrádok č. 7/2012 o určení výšky príspevku na čiastočnú úhradu nákladov v školách
a školských zariadeniach.

Dátum .................................................. 		Podpis rodičov ...........................................
___________________________________________________________________________

Prihlášku prevzal dňa ...................................

Pečiatka a podpis vedúceho CVČ ......................................

Evidenčné číslo:.....................................